داروساز ایرانی

 

بد نيست کمي هم روي نسخه ها کار کنيم :

 

بررسي احتمالات تشخيصي . اطلاعات علمی هر دارو . بررسي تداخلات نسخه . آيا انتخاب بهتری وجود دارد ؟ . بررسي مشخصات بيمار . نکاتي که حتما بايد به بيمار گوشزد کرد . مشاوره دارويي به پزشک . اقتصاد دارويي :آیا گزینه بهتري از لحاظ اقتصادی وجود دارد؟

                 ==========================================

خوب ، اين نسخه شبيه خيلي از نسخه هاييه که متخصص هاي قلب و عروق تجویز مي کنند و نسخه هاشون حداقل 4-5 قلم دارو داره که از لحاظ اقتصادي هم وجود يکي از اين متخصصين محترم در حوالی داروخانه نعمتيست! ؛ چون از چند ديد ميشه نسخه رو نگاه کرد با این حال من ترجیح میدم به طور کاملا سازمان نیافته با نسخه تعامل کنم . پس اگه دیدین نوشته  خیلی انسجام نداره واز این شاخه به اون شاخه میشه شاکی نشید. توی این بررسی کوتاه چند تا اشتباه هست که لطف میکنید به من گوشزد کنید .

 

ترتيب خواندن نسخه رو اینجا و اینجا ببينيد . پس تا حالا ميدونيم بيمار مرد و مسن است همان روز دريافت نسخه به داروخانه مراجعه کرده ،پزشک متخصص و احتمالا جوان (با توجه به شماره نظام پزشکي که شما نمیبینید) دستورات و اقلام دارويي واضح هستند . دو قلم از داروها 30 روز و اقلام دیگر بعد از 50 روز به اتمام میرسند و لازم است بیمار بعد از 30 روز برای تجدید نسخه به پزشک مراجعه کند.ِDaonil = Glibenclamid  احتمالا خيلي از اين داروها براي بيمار آشناست و تجديد شده . مهمترين بيماري به نظر ميرسد ديابت بيمار باشد . بيماران ديابتي معمولا طيف وسيعي از داروهاي ضد هايپرتنشن ، هايپرليپيدمي ،داروهاي قلبي-عروقي علاوه بر داروي ديابت مصرف ميکنند . داروي گلي بن کلاميد از دسته سولفونيل اوره ها است که برخلاف متفورمين مي تواند باعث هايپوگلايسمي شديدي شود و درصورتي که داروهاي بتابلاکر غير اختصاصي مثل پروپرانولول نيزهمزمان مصرف گردند علائم هايپوگلايسمي را ميپوشاند.(البته اهمیت بالینی این تداخل در دیابت نوع 1 بیشتر است).در اثر بر پروفایل چربی نیز میبینیم داروی بتابلاکر اختصاصی متوپرولول کمتر باعث کاهش HDL میشود که در مصرف پروپرانولول بعنوان یک عارضه نامطلوب میبینیم.پس داروي متوپرولول (متورال) در اينجا انتخاب خوبي است.
همینطور در بيماران ديابتيک، داروي ACEi  كاپتوپريل چون باعث افزایش حساسیت محيطي به انسولين میشود انتخاب خوبي در اين نسخه است.میدونیم آنژیوتانسین ۲ باعث تحریک تولید آلدسترون میشه و این داروها به طور غیر مستقیم اثر آلدسترون رو کم میکنند . در مورد ACEiها حتما اگه براي بار اول تجويز شده علائم Angioedema که تورم لب و زبان و.. به مریض هشدار لازم براي قطع دارو رو باید بديم. نشان داده شده دوز بالاي ساليسيلاتها (در اینجا آسپرين) ميتواند باعث کاهش قند خون شود که البته اين اثر در دوزهاي ضد التهاب ( 4تا 6 گرم در روز دیده شده ) . کاربرد آسپرين در بیمار ميتواند به علت نوروپاتي دردناک که در بيماران ديابتي ديده ميشود هم باشد . در غير اینصورت و صرفا براي کاهش خطر حملات ايسکميک  دوز پیشنهادی از 75 تا 325 میلیگرم در روز است و در بیمارانی که ACEi مصرف میکنند توصیه به مصرف پائین تر دوز آسپرین شده که در این نسخه به نظر میرسد رعایت نشده .
در انتخاب داروي ضد دیابت در بيماران فاکتورهايي مثل شدت هايپرگلايسمي ، وزن بيمار ، بيماريهاي زمينه اي همراه و هزينه درمان هستند. سولفونيل اوره ها طول اثر بالايي دارند درنتیجه  Compliance بیمار افزایش می یابد درحاليکه داروهايي مثل آکاربوز بايستي چندين بار در روز مصرف شوند . در بيماران مسن به علت کاهش جريان خون کبدي و متابوليسم اکسيداتيو ، همينطور کاهش آلبومین پلاسما سطح آزاد داروي گليبنکلاميد بالا ميرود (نسل اول سولفونيل اوره هاProtein Binding بالايي دارند) ضمن درنظر گرفتن تحميل هزينه بالاتر به بيمار توصيه ميشود در بيماران مسن و لاغر از نسل دوم سولفونيل اوره مثل داروي Glipizide (که در ایران نیز تولید میشود) استفاده شود بدين علت که متابوليتهاي خنثی و طول اثر کمتري دارد و خطر هايپوگليسمي کمتري دارد . سولفونیل اوره ها میتوانند باعث افزایش وزن بیمار بشوند { برخلاف متفورمین : احتمالا تا حالا نسخه هایی از متفورمین دیدین که برای درمان چاقی تجویز شده ، در مورد متفورمین بایستی نگران عارضه اسیدوز متابولیکش باشیم} . چون در افراد مسن بي اشتهايي و مصرف نا منظم غدا بيشتر است احتمال بروز هايپوگلايسمي در اثر مصرف گلي بورايد ( همان گلي بن کلاميد) افزايش مي يابد.(Apo-Gliburide در ایران موجود است) .خود ديابت مي تواند باعث افزايش فشار خون شود بدين تريتيب که هايپرانسولينمي > کاهش دفع سديم کليوي > افزايش پاسخ بافتي به سيستم سمپاتيک و همينطور کاهش مقاومت محيطي در اثر هايپرتروفي عروق منجر به بروز هايپرتنشن ميشود. در ديابتيکها انتخاب اولACEi ها وARBs (مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین نوع دو Angiotensin Receptor Blockers)هستند  . داروهای ARB چون عارضه سرفه خشک کمتري نشان داده اند (با اینحال احتمال بروز سرفه مثلا با مصرف لوزارتان به صفر نمي رسد) و کمتر باعث بروز نفروپاتي ميشوند انتخاب هاي بهتری هستند هستند با اينحال پروتئين اوري را افزايش ميدهند{ARBs} .. و انتخابهای بعدی بترتيب بتابلاکر ها و مدرهاي تيازيدي هستند.
تيازيدها به علت کاهش حساسيت به انسولين و بروز هايپوکالمي که آنهم باعث کاهش ترشح انسولين ميشوند و روي همرفته در دوز بالاي 25 ميليگرم در روز ديابتوژنيک هستند،(قرص هیدروکلرتیازید" HCT" در ایران با دوز ۵۰ میلیگرم موجود است) براي بيماران ديابتيک انتخاب مناسبي نيستند مگر در برخي شرايط (بيمار خانم با ريسک استئوپورز يا ممانعت از تشكيل سنگهاي اگزالات كلسيم در حالب و يا درمان چند دارويي براي کنترل فشار خون) .  در مورد اثر بر پروفايل چربي ؛ ظاهرا اين بيمار کلسترول و ياLDL بالایی هم دارند که برایشان Simvastatin تجویز شده قاعدتا TG زیاد بالا نبوده چون فیبراتها  . نیکوتینیک اسید(دوز خیلی بالایی نیاز داری که به علت گرگرفتگی قابل تحمل نیست => + NSAID) و از بین استاتینها Atorvastatin بهتر باعث کاهش سطح TG ميشوند ،(همیشه یه بیمارانی که چربی خون بالا دارند فارغ از درمان دارویی توصی به رعایت رژیم غذایی(+پسیلیوم+آنتوم). کاهش وزن و داشتن تحرک  میکنیم) . 
داروهای ACEi و ARBs اثر خنثی بر پروفايل چربي دارند ولي تيازيد ها و بتابلاکرها هر دوTG را بالا ميبرند ضمن اينکه بتابلاکرها(خصوصا غير اختصاصي ها)HDL را هم پائين مي آورند.
داروي آيزوسوربايد اثري بر روي قند و چربي ندارد . چون آزاد کننده های NO تاکي کاردي و احتباس سديم ميدهند معمولا به همراهشان مدر و يا بتابلاکر( در اینجا متوپرولول) تجويز ميشود .
نکته مهمی که در مورد داروهای نیتراتی (نیتروکانتین و آیزوسورباید) وجود دارد مساله بروز تحمل tolerance  در اثر استفاده مداوم و بدون فاصله آنهاست . دستور هر هشت ساعت در مورد این دارو دستور منطقی نیست چون توصیه شده برای جلوگیری از تحمل به این داروها حداقل فاصله 14 ساعته بدون دارو وجود داشته باشد بطور مثال 7 صبح – ظهر و 5 بعد از ظهر دستور مناسبی برای مصرف آیزوسورباید در این نسخه است. به پزشکان توصیه شده اولین دوز داری نیتراتی در مطب به بیمار داده شود و اختلاف فشار خون عادی و حالت درازکشیده مقایسه شده میزان تحمل دارو و احتمال بروز سردرد نیز ارزیابی گردد.
چون بيمار مرد و دیابتیک است و احتمالاimpotent { مردان ديابتيک 3 برابر مردان دیگر دچار ايمپوتنسي ميشوند} بروز تاکي کاردي رفلکسي و سنکوپ در اثر مصرف همزمان داروهايي مثل آيزوسوربايد و نيتروکانتين با داروي سيلدينافيل که براي رفع مشکل erection بکار ميرود محتمل است..پس برای جلوگیری از افت شدید فشار و تاکیکاردی رفلکسی متعاقب در بيماراني که داروهاي نيتراتي مصرف ميکنند بهتر است بیمار هیدراته باشند و از دوز پائین سيلدينافيل در دوره استراحت داروی نیتراتی استفاده کنند {ضمن اینکه داروي Tadalafil-Cialisبا داشتن طول اثر بالاتر خطر بیشتری در بروز این تداخل دارد.}(چون نسب به داروهای نيتراتي مقاومت حاصل میشود توصیه میشود دوره هايي دارو قطع شود و اين دوره هاي قطع زمان مناسبي براي استفاده از داروهاي تداخل دار مي نمايد!).همینطور  بتابلاکر ها و تيازيدها باعث Impotence ميشنوند ولي ACEi s خیر.
از استاتين ها به عنوان کاهش ريسک حملات قلبي هم استفاده ميشود و لزوما قرار نيست بيمار مشکلي در پروفايل چربي اش داشته باشد.
اين داروها با تداخل با برخي داروها مثل ديلتيازيم -وراپاميل-ماکرولیدها-آزوها-آب گریپ فروت"که جدیدا تبلیغش زیاد شده" و.. (که مهار کننده سیتوکروم CYP 3a4 هستند) باعث  Rhabdomyolys میشن که باعث میشه ميوگلوبين عضلات در نفرون کليه رسوب بده و علائمي مثل کم شدم ميزان ادرار و دردهاي مزمن عضلاني Myositis ایجاد ميکنه (در مصرف با جم فیبروزیل و ماکرولیدها بیشتر دیده شده) و میزان آنزیم CPK را تا ۱۰ برابر حالت نرمال میتونه بالا ببره و عدم توجه منجر به نارساي کليوي میشود.(خطر بروز این عوارض با ریسک فاکتورهای سن بالا(۷۰+)-دوز بالا(۴۰+)-هیپوتیروئیدی و دیابت بیشتر میشه) - بیمار با علائمی مثل درد و ضعف در عضلات پا و ادراد خون آلود و تیره ممکنه مراجعه کنه-
چون استاتين ها آنزيم مبدل HMG-CoA رو که در سنتز کلسترول نقش داره مهار میکنن و ميزان اين آنزيم به سمت غروب بيشترين مقدارش هست بهتره که پيک دارو(حدود 2 ساعت بعد از مصرف) در اون موقع باشه .پس مصرف دارو در عصر ها معقول به نظر مي آد ،با اینحال داروهای آتوروستاتین و Rosuvastatin چون طول اثر بالایی دارند اصراری بر مصرفشون در شب نمیکنیم.  
آیزوسورباید هم در CHF و هم در آنژین روزی سه بار تجویز می شود و این کمکی به ما برای حدس زدن مشکل بیمار که منجر به تجویز این دارو شد نمی کنه،
خطر سقوط و شکستگی متعاقب مصرف  آن در اثر کاهش فشار خون وضعیتی Orthostatic Hypotension در بیماران مسن همیشه بایستی مورد توجه باشه. چون سه شرکت آریا - تولید دارو و سها  این دارو رو تولید میکنن حتی المقدور بیمار دارو خودش را از یک برند Brand  ادامه دهد . داروی آیزوسورباید به میزان اندکی کلسترول تام را کاهش میدهد.مصرف توام نیتراتها و آسپرین غلظت آیزوسورباید را بالا میبره و شیوه رویکرد به این تداخل توجه به پاسخ درمانی و تنظیم دوز داروست.
داروی کاپتوپریل در نفروپاتی دیابتی ،CHF و هایپرتنشن بکار میرود که حدس تشخیص به نفع CHF را تقویت میکند . میدونیم الان در داروخانه نمک رژیمی یاKCL موجود است اما باید به همه بیماران قلبی اونو توصیه نمود؟ البته خیلی خوبه که سدیم از رژیم این بیماران حذف بشه یا لااقل کاهش پیدا کنه اما توجیهی بر استفاده بی پروا از نمک پتاسیم کلراید هم نمیتونه باشه . خود کاپتوپریل هم میتونه باعث هایپرکالمی بشه و خطر بروز هایپرکالمی در کسانی که همزمان NSAIDs هم مصرف میکنند بیشتره (در اینجا آسپرین) .
احتمال بروز سرفه با این دارو حدود نیم تا 2 درصد افراد هست که اونو به عدم تجزیه برادی کینین نسبت میدن.
در صورت مصرف کاپتوپریل با غذا جذب دارو تا 40 درصد میتونه کاهش پیدا کنه که از لحاظ بالینی بسیار تاثیر گذاره :
فرض کنیم بیمارمثلا به 15 میلیگرم کاپتوپریل نیاز داشته باشه درصورتی که مثلا قرص 25 میلی رو بعد از غذا مصرف کنه و یا اونو نصف کنه و با معده خالی میل کنه از لحاظ تئوری میزان تقریبا مشابهی وارد خون میشه اما چون جذب به همراه غذا کاملا متغیر و وابسته به نوع و میزان غذا داره منطقی اینه که دارو با معده خالی مصرف بشه و دیگه اون مقدار جذب نشده دارو هم به اقتصاد بیمار لطمه نمیزنه!!
درسته که این حساسیت نشون دادن خیلی در واقعیت کاربردی نداشته باشه اما ما به عنوان داروساز بایستی حتی از کوچکترین جزئیات مطلع باشیم حتی اگه دستمون برای تنظیم دوز و .. بسته باشه.   
کاپتوپریل میتونه غلظت سولفونیل اوره ها رو بالا ببره که اهمیت بالینی فقط در نسل قدیمی سولفونیل اوره ها مثل تولبوتامید و تولازامید (این دو دارو در ایران موجود نیستند)  وجود داره و ما در این نسخه اونو در نظر نمی گیریم  کاهش LDL در استاتین ها  بستگی به دوز مصرف داره مثلا دوز 20 میلیگرمی سیموستاتین که تنها فرم موجود در ایرانه تا 38 درصد باعث کاهش LDL میشه . با اینحال دیده میشه در استاتین ها با دوبرابر کردن دوز تنها ۵٪ کلسترول تام و ۷٪ LDL کاهش پیدا میکنه و درنتیجه دوزهای بالا ندرتا بکار میره. 
جذب لوستاتین با غذا بیشتر و آتور وستاتین بالعکس کمتر میشه و سیموستاتین رو میشه بدون توجه به غذا مصرف کرد. همانطور كه ذكر شد بخاطر طول اثر بالای آتوروستاتین مصرفش در هر موقع از روز تفاوتی نميکنه. با اینحال بقیه استاتینها بهتره عصر ها مصرف بشن.
نکته جالبی در مورد سیموستاتین وجود دارو اونم اینه که برخلاف بقیه استاتین ها که لازمه لااقل هر 12 ماه آزمایشات کارکرد کبدی AST و ALT انجام بشه در مورد سیمواستاتین صرفا سالی یک بار توصیه شده ، که متاسفانه همان هم بندرت انجام میشه. 
از موارد منع مصرف آسپرین آسم و پولیپ بینی است احتمال اینکه بیمار آسم داشته باشه با توجه به نبود دارویی در این مورد بعیده پس صرفا پولیپ بینی و خونریزی فعال در بیمار بایستی مورد پرسش قرار بگیره . در صورت مصرف با غذا سرعت و نه میزان جذب دارو کاهش پیدا میکنه پس در مواقعی که اثر ضد درد فوری از آسپرین انتظار داریم توصیه به مصرف با معده خالی و 2 لیوان آب (در صورتی که حجم معده از حد مشخصی بیشتر بشه باعث تخلیه معده میشه و اثر موضعی مهارسنتز پروستاگلاندین به حداقل میرسه ) میکنیم از طرفی مصرف چای میتونه باعث تجمع سالیسیلاتها بشه پس در مورد زمان مصرف داروي آسپرين میشه گفت چون نشان داده شده ببیشتر  سکته هاي قلبي اوائل صبح رخ مي دهند احتمالا اگر داروی آسپرین  بعد از شام مصرف شود موثرتر باشد (این یک نظر شخصيه - میدونم که اثر آسپرين در طولانی کردن زمان انعقاد چند روز باقی میمونه حتی توصیه میکنیم یک تا دو هفته قبل از عمل جراحی بیمار دارو رو قطع کنه اما حداقل اگه زمان پيک اثر دارو رو در نظر بگیرم مصرف بعد از شام خيلي هم بي دلیل نیست). 
از داروی متوپرولول یا متورال 50 میلیگرمی احتمال تجویز با موارد کاربرد در CHF . آنزین صدری و پیشگیری ازMI در این نسخه محتمل هستند و نمیشه با قاطعیت در مورد اینکه با چه تشخیصی دارو تجویز شده اظهار نظر کرد . در صورت مصرف طولانی بتابلاکر ها چون خطر MI به علت Upregulation گیرنده های بتا ممکنه در اثر قطع ناگهانی دارو رخ بده به بیمار توصیه کنیم در مسافرت و .. همیشه داروی خود را همراه داشته باشد و قطع دارو بایستی به آهستگی و درعرض یک تا دو هفته با نظر پزشک انجام بشه .(در صورتی که به طور ناگهانی داروی بیمار قطع بشه چون رسپتورهای بتا-۱ زیاد شده اند خطر سنکوپ به طور جدی ایجاد میشه ) اثر متوپرولول در مصرف همزمان باNSAIDs کاهش پیدا میکنه و نیز مصرف متوپرولول اثر سولفونیل اوره ها را کاهش میدهد .جذب این دارو با غذا افزایش پیدا میکنه و با اینحال توصیه به مصرف بعد از غذای دارو شده ......

"نکته ای هم برای کاهش هزینه درمان بیمار قابل توصیه به پزشکان وجود دارد"

متاسفانه از داروهای لووستاتین و سیموستاتین تنها یک دوز دارویی ۲۰ میلیگرمی وجود دارد ولی مثلا اگر داروی آتوروستاتین تجویز میشد برای کاهش هزینه بیمار توصیه هایی به پزشک قابل ارائه بود.

در صورتی که قیمت دوزهای ۱۰ . ۲۰ و ۴۰ آتوروستاتین را مقایسه کنیم در مییابیم رابطه دوز دارو با قیمت یک رابطه خطی نیست " مثلا قیمت دوز ۲۰ دو برابر دوز ۱۰ و یا نصف دوز ۴۰ نیست " این خاصیت در بسیاری از داروهایی که با چند دوز مختلف وجود دارند صادق است و این امکان را بما میدهد تا با دو روش خرد کردن قرص و دوز دوبرابر یکروز درمیان در هزینه درمان به نفع بیمار صرفه جویی نمائیم . فرض کنیم نیاز بیمار روزانه ۱۰ میلی گرم آتوروستاتین باشد(یا به عبارتی LDL بیمار حدود ۳۸درصد بالاتر از نرمال باشد) در صورتی که پزشک برای بیمار دوز ۴۰ با نصف تعداد تجویز و دستور داروئی نصف قرص روزانه به بیمار داده شود هزینه درمان بیمار با این دارو به میزان ۲۱ درصد صرفه جویی به نفع بیمار خواهد شد و اگر دوز ۴۰ با یک چهارم تعداد تجویز گردد و دستور آن به صورت یک چهارم قرص روزانه و یا نصف قرص یکروز درمیان معین گردد این میزان کاهش هزینه به میزان ۴۵ درصد خواهد رسید. در مورد داروهایی که بایستی به صورت روزانه بمدت طولانی مصرف گردند (داروهای فشار خون . دیابت . ضد هایپرلیپیدمی و ..) در طول سال رقم قابل توجهی از هزینه درمانی بیمار کسر خواهد شد .این تفاوت ۴۵ درصدی در دارویی مثل ریواستیگمین (Exelon ) که دارویی گران قیمت است بیشتر بارز میگردد . این دارو به شکل کپسول در دوزهای ۱.۵ - ۳ - ۴.۵ و ۶ میلیگرمی وجود دارد که اختلاف قیمتی با هم ندارند . چون فرم کپسول قابل نصف و خرد کردن نیست محتویات کپسول در یک لیوان آب حل شده (حلالیت دارو در آب بالاست) در یخچال نگهداری شده و مثلا نصف یا یک چهارم محلول در روز مصرف شود کمک بزرگی به بیمار از نظر مادی خواهد شد .در مورد داروهایی که بسختی در آب حل میشوند پودر را در مقدار مشخصی بستنی یا ماست مخلوط کرده و به نسبت به بیمار خورانده شود.

به این جدول توجه فرمائید

     *  روزانه یک قرص ۱۰ میلیگرمی

   **  نصف قرص ۲۰ میلیگرمی روزانه و یا یکروز درمیان یک قرص کامل

 ***  یک چهارم قرص ۴۰ میلیگرمی روزانه و یا نصف قرص یکروز در میان

از لحاظ تاثیر درمانی استاتین ها در درمان هایپرلیپیدمی دوز دو برابر یکروز در میان در مقایسه با روش روزانه تفاوت معناداری مشاهده نشده است."یکروز درمیان ۲۰ میلی با روزانه ۱۰ میلی به یک میزان موثر بوده اند"

با اینحال بایستی در نظر داشت که راحتی بیمار در این روشها کاهش می یابد و در روش یکروز درمیان احتمال فراموش کردن دوز وجود دارد .

** راستی کسی میدونه چرا سیموستاتین رو بیمه ها فقط با مهر متخصص قبول میکنن ولی آتوروستاتین رو بیمه ها برای پزشکان عمومی قبول میکنه ؟؟؟!

 ...........

.....

...........

..

 پزشكان عزيز براي اينكه مشكلي در قيمت زني داروها پيش نيايد تجويز دارو و نوشتن تعداد و دستور مصرف را محدود به قسمت تعيين شده نمايند. در اين نسخه تعداد اقلام دارويي وارد فضاي قيمت زني دارو شده كه در داروخانه هايي كه قيمت دستي وارد شده و جمع زده ميشود مشكل ساز است.

خوب قاعدتا بیمار چیزی از افکار شما نمیدونه و اصلا لازم هم نیست که بدونه . شما خودتون بایستی تشخیص بدین که چه مواردی در مورد اون بیمار بخصوص مهمه و لازمه که بیان بشه و یکسری دستورات ثابت که برای هر مصرف کننده عادی این داروها هم باید تکرار بشه . حالا فرض کنید داروخانه هم شلوغ 6 تا نسخه پیچیده شده هم تو نوبت ، مریضا هم که انگار دمشونو اتیش زدن میخوان زود از داروخانه برن بیرون و وقت عزیز و با ارزششون رو تلف نکنن !!!!

میدونم خیلی سخته ولی بلاخره یموقعی بایستی این وضعیت تاسف انگیز عوض بشه . اگه ما الان تغییر نکنیم بعدها مجبور میشیم تغییر کنیم که حتما آسون هم نیست .

و واقعا شما دانشجوهای داروسازی هستنید که میتونین از الان تصمیم بگیرین آینده داروسازی رو عوض کنید وگرنه شما هم به زودی دچار روزمرگی میشین و ....