- امروز خانم مسنی به داروخانه اومدن و از من خواستن که از روی نسخه بیمار دفترچه خدمات درمانی داروی تک قلمی که در نسخه نوشته شده بود رو براشون بخونم.. خوب خیلی واضح نبود یه نگاهی به مهر پزشکش انداختم فوق گوارش، چی 500 ... سولفاسالازین... نه مزالازین میخوره تعدادشم که 200 تاست. گفتم مشکل گوارشیشون چی بوده؟ مزالازین مصرف میکردن؟ گفتم خودم هستم و التهاب روده دارم. گفتم پس باید همون مزالازین باشه. گفتن به من به جای مزالازین داروخانه .. آموکسی داده، دوباره نگاه کردم واقعا بد نوشته بود یعنی حروف اول که Mes باید باشه M شبیه A شده بود و Z هم که شبیه Y نوشته شده بود. فرم هم Tab بود که اگه چند سال قبل بود میگفتیم قرص آموکسی نیست اما چند سالی میشه که فرم قرص آموکسی هم موجوده. بیمار گفت که 200 تا نسخه قبلی رو آموکسی مصرف کرده و الان اومده مطمئن بشه که واقعا نمیشد مزالازین رو خوند و بعد شکایت کنه.
یه لحظه مکث کردم گفتم، خدایش نمیخوام از همکارم دفاع کنم اما میخوام بدونین که چه چیزهایی ممکنه باعث این اشتباه بشه، بلاخره هر کس ممکنه اشتباه بکنه یه بار داروخانه شلوغه ... که گفت اتفاقا داروخانه خیلی هم خلوت بود. گفتم والا واقعا بد هم نوشته شده، ما توی نسخه مهمترین و اولین چیزی که نگاه میکنیم 3 حرف اول دارو هست، شما هم میبینین که درست نوشته نشده،
بعد اتفاقا چند نسخه قبل نسخه پزشک متخصص داخلی رد کرده بودم که 60 تا آموکسی و بیسموت و مترونیدازول و .. برای هلیکو نوشته بود
گفتم مثلا ببینید تعداد بالا حالا نه 200 تا هم برای آموکسی ممکنه نسخه بشه، بعد هم مهر فوق تخصص بوده، که اطراف داروخانه هم مطبشون نبوده، وقتی ما میبینیم نسخه رو فوق نوشته خیلی پاپیج نسخه نمیشیم که درست نوشته شده یا نه
گفت اتفاقا دیدم روی نسخه مکث کردن اما بازم من دارو رو گرفتم و همه رو مصرف کردم این دفعه که پیش دکتر رفتم گفتم دکتر لازم بود که من اونهمه آموکسی مصرف کنم که خندیدن و گفتن که من که برات آموکسی ننوشتم..
گفتم خدا رو شکر آموکسی داروی خطرناک و سمی نیست، درسته از درمان درستتنون دور شدین اما میتونست خیلی بدتر باشه اگه داروی دیگه ای داده میشد من خودم خیلی اوقات 4 تا آموکسی با هم میخورم!(واقعیت رو گفتم!)
گفتم والا صلاح رو خودتون میدونین، اما نه اینکه الان بخوام در دفاع از همکارم صحبت کنم، قبلا اتفاق نظر این بود که داروساز آخرین چک کننده مصرف درست دارو هست، اما الان این نظر هست که خود بیمار آخرین چک کننده هست، این انتظار هم هست که بیمار از داروساز در مورد داروهاش و مشکلش راهنمایی بخواد و ارتباط کلامی بیشتری برقرار بشه، خوندن بروشور دارو و دونستن اطلاعات کلی راجع به بیماری حتما راه بهتری هست که احتمال یه همچین اشتباهاتی رو کمتر میکنه.
تشکر کردن و رفتن، نمیدونم قانع شدن یا تونستم ذهنیتشون رو نسبت به مواردی که باعث شد چنین اشتباهی رخ بده "که قطعا تاسف آور هست" روشنتر کنم یا نه؟
اینجور مواقع یکی از مهمترین پیش زمینه های ذهنی در بیمار سابقه برخورد داروخانه و داروساز با بیمار هست، حس نیتی که وجود داره رو باید نشون داد، نه به قصد منت؛ تو نیکی میکن و در دجله انداز...

- مرور شرایطی که باعث اشتباه در تحویل دارو شد :

1- آشنا نبودن به خط پزشک (پزشک غیر محلی)

2- در دسترس نبودن امکان تماس با پزشک (نبود شماره تماس در سربرگ)

3- تک قلمی بودن دارو (کمک گرفتن از اقلام دیگر برای فهمیدن الگوی نوشتاری پزشک)

4- واضح نبودن حروف نام دارو (علی الخصوص سه حرف اول)

5- مشترک بودن فرم دوز و دستور دو دارو و شباهت الگوی نوشتاری

6- نوع تخصص پزشک (فوق تخصص - که مانعی برای پیگیری چون و چرا شد)

7- کافی نبودن ارتباط کلامی با بیمار در ارتباط با دارو و بیماری (فرهنگ ارتباط داروساز - بیمار)

8- آشنا نبودن بیمار با داروی تجویز شده ( فرهنگ ارتباط پزشک - بیمار)

9- نبود فرهنگی که در آن داروساز محق است از پذیرش نسخ ناخوانا و دستور نا واضح امتناع نماید.

متاسفانه برخلاف دید ما داروسازان که زمینه ها و پیچیدگیهای منجر به بروز چنین اشتباهی را میدانیم، از دید بیمار این صرفا اشتباهی ساده است که مقصر اول و آخرش داروساز است.

پی نوشت :

دقیقا همان نسخه گذرش به داروخانه ما افتاد ، حالا امکان قضاوت فراهم تر است، ببینید :


در دسته : تجربیات کاری و خاطرات داروخانه